根據《中華人民**國民法典》等法律法規的規定，為明確雙方的權利義務關系，甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，經協商一致，簽訂本合同。

第一條 租賃房屋的地址、面積、用途

房屋坐落于 ，建筑面積 m2，用途為 。

乙方使用租賃房屋必須符合上述房屋用途及相關法律法規要求。

第二條 租賃期限

（一）房屋租賃期限自 年 月 日起至 年 月 日止。

（二）如乙方在本條第1款約定的租賃期間內，無本合同第十條第（二）款、第（四）款和第十二條第3款違約情形，則自 年 月 日起至 年 月 日止的租金予以免除，該期間為免租期。如免租期內乙方出現上述違約情形的，免租期提前到期，乙方應按照甲方要求騰空返還房屋。

第三條 履約保證金

房屋履約保證金為人民幣 （￥ 元），乙方應在《成交確認書》或《中標通知書》發出之日起 日內將履約保證金交付至甲方指定的如下賬戶：

戶 名：

賬 號：

開戶行：

如乙方承租期間無違約情況發生，該保證金在租賃期滿后退還乙方（不計息）；如乙方發生本合同第十條第（四）款違約情形，則甲方有權不予退還履約保證金。

合同期滿或合同解除后，乙方應及時支付承租期間應承擔的租金、違約金、水費、電費、燃氣費、物業費等款項(以乙方向甲方提交費用交納/結清證明為依據)，否則甲方將暫不予退還履約保證金直至乙方支付完畢上述款項。若乙方未支付上述費用的，甲方有權從乙方支付的履約保證金中扣除上述欠付款項，并有權就不足部分向乙方追償。

上述情形下，若履約保證金仍有剩余，乙方有權向甲方申請退還，但申請退還時應提交履約保證金收據原件或履約保證金支付憑證，否則甲方有權拒絕辦理退還手續。

第四條 房屋租金、交納方式、交納時間

（一） 年 月 日至 年 月 日期間，租金為人民幣 元/年（￥ ）（含稅）。自 年 月 日起，每年年租金在上一年年租金總額的基礎上遞增 %。具體租賃期間自甲方實際交付租賃房屋之日起算。

（二）乙方將租金支付至甲方指定的如下賬號:

戶 名：

賬 號：

開戶行：

合同期內如甲方變更收款賬號，應及時將變更后的賬號通知乙方。

（三）租金每三個月支付一次，每三個月為一期，乙方須在合同簽訂之日起5個工作日內向甲方支付首期租金人民幣 （￥ 元），以后每期租金應在上一期結束前向甲方支付。

第五條 房屋交付

（一）甲方應于收到乙方履約保證金及首期租金之日起 5 個工作日內將租賃房屋交付給乙方。

乙方未及時付清應付款項的，甲方有權拒絕交付房屋且不承擔違約責任，實際租賃期不進行順延（視為甲方已交付，租賃期間自合同簽訂之日起第10個工作日起算），乙方仍需按本合同約定的租賃期向甲方支付租金。

（二）因甲方原因推遲交房，則租賃期間進行等長時段的順延，實際租賃天數保持不變。

（三）乙方在接收房屋時應對房屋及附屬設施設備進行全面查驗，若發現房屋或附屬設施設備存在質量或安全問題,應當于查驗之日起3個工作日內書面向甲方提出問題要求甲方整改并有權拒絕接收房屋。乙方未在規定時間內書面提出問題的，視為甲方交付的房屋符合法律規定和合同約定。

經查驗無問題的，雙方在《房屋使用移交表》（附件一）上交驗簽字，甲方完成房屋交付義務。

若乙方未行使查驗房屋的權利直接在《房屋使用移交表》上簽字的，視為房屋和附屬設施設備符合正常使用要求，甲方交房義務履行完畢。

第六條 房屋收回

（一）租賃期滿或租賃合同解除后，乙方必須在租賃期滿或租賃合同解除之日起5個自然日內無條件將房屋騰空、恢復原狀并返還甲方，逾期未按約歸還房屋的，甲方有權不予返還履約保證金。

（二）乙方交還房屋時應保證房****設備處于完好狀態，租賃期內乙方添置的未形成附合的物品可自行收回，已形成附合物品應完好無償地移交給甲方，否則甲方有權要求乙方恢復至甲方交房時的狀態。

（三）對于該房屋內乙方未經甲方同意遺留的物品，在本條第1款約定的房屋返還期屆滿后，視為乙方放棄對上述物品的所有權，所有權歸甲方所有，甲方有權在收回房屋后自行處置，且無需承擔任何賠償或補償責任。

（四）甲乙雙方現場驗收交接后在《到期（退租）房產收回表》（附件二）上簽字視為甲方收回房屋。

第七條 裝修改造

（一）房屋租賃期間，乙方因經營需要對租賃房屋進行裝飾裝修的，所需全部費用由乙方承擔；房屋進行裝飾裝修前必須以書面形式征得甲方同意；乙方裝修中應確保不會破壞房屋主體結構并不得破壞或改變甲方與相鄰產權人的產權界限，否則所造成的損失和引起的糾紛責任全部由乙方承擔；甲方有權監督裝飾裝修施工過程，并有權提出必要的整改意見。

（二）如乙方因經營需要對安全、消防、水、電、通訊及供電等基礎設施設備進行改造或升級的，須事先征得甲方書面同意方可進行，改造升級的施工由乙方負責，所需各項費用均由乙方承擔；設施改造升級后未形成附合的部分應在租賃結束后完好無償地移交給甲方。

（三）在房屋裝飾裝修及設施設備改造過程中，乙方必須加強施工現場管理，施工過程中造成的安全事故責任及損失由乙方承擔，甲方對乙方進行房屋裝飾裝修或設施設備改造施工中造成的安全事故及損失不承擔任何責任。

第八條 甲方的權利義務

（一）甲方在收取房屋租金后應及時出具收款票據。

（二）除招租公告另有說明外，甲方應為乙方提供辦理營業執照所需的租賃證明等相關材料。

（三）甲方負責房屋主體結構（含屋面防水）的日常維修，費用由甲方承擔。

（四）甲方按現狀提供租賃房屋現有的附屬設施設備（包括但不限于用電設施（設備和線路）、用水設施（設備和管網）、門窗、燃氣設施（若有）、消火栓箱、滅火器等）供乙方免費使用，但不承擔租賃期內此類設備的檢測、維修、使用、監管等義務，租賃期內此類設備發生安全責任事故，甲方不承擔任何法律責任。

（五）在租賃期限內，甲方如以出售、贈與、互易、出資或其他方式全部或部分變更租賃房屋的產權，應提前三十日通知乙方。

（六）甲方應保證租賃房屋無產權糾紛，如有產權糾紛，由甲方負責處理并承擔相關責任，如因此給乙方造成損失的，由甲方負責賠償。

第九條 乙方的權利義務

（一）乙方經營項目應符合相關法律法規的要求，并根據主管部門的要求辦妥相關環評、消防備案及經營證照等相關手續。

（二）乙方應按照本合同約定按時支付租金及承擔各項費用，租賃期間該房屋產生的水費、電費、衛生費、電話（網絡）費、物業管理費、電視收視費、供暖費等各項費用均由乙方自行承擔。

（三）除本合同第八條第3款由甲方承擔維修責任以外，合同履行期內，房屋及附屬設施設備（含門、窗、水、電、消防等設施）日常維修、維護、安全管理、消防安全管理、門前三包等由乙方負責并承擔產生的相應費用。若因乙方未盡到前述維修、維護、安全管理、消防安全管理、門前三包等義務造成的安全責任事故或甲方、乙方、第三人損失的，責任及損失均由乙方承擔，甲方因此承擔責任或遭受損失的，有權向乙方追償或索賠。

（四）乙方負責房屋附屬設施設備使用期間的安全檢測、維護保養、故障維修等事宜，所需費用由乙方自行承擔。如因乙方對設施設備使用不當、維護不當或監管不當所造成的安全責任事故，其責任及損失由乙方承擔，甲方因此承擔責任或遭受損失的，有權向乙方追償或索賠。

（五）乙方應按照消防部門要求配備齊全并及時更新消防設施設備，應保證消防通道暢通。甲方及上級部門對租賃房屋內安全消防設施進行工作檢查時，乙方應予以配合，對檢查中發現的安全隱患等問題應及時整改。

（六）發生本合同第八條第3款情形的，乙方須書面告知甲方，否則因乙方遲延履行告知義務產生的相關責任和損失由乙方自行承擔。

乙方在日常經營時應協調好與****公司之間的關系，同時應避免損害甲方的權益。

（七）租賃期內如甲方出售房屋，同等條件下乙方有優先購買權。

（八）合同到期前，乙方有意繼續承租的，應根據政策要求履行租賃程序（包括但不限于參加房屋公開招租流程等），在同等條件下享有優先承租的權利。乙方放棄優先承租權的，應按本合同相關約定騰空并歸還房屋。因乙方原因提前退租或乙方違約甲方提前解除本合同的，乙方不享有優先承租的權利。

第十條 合同的解除

（一）通過公開招租流程確定的租賃房屋，甲、乙雙方必須嚴格按照項目公告及有關承諾（投標文件）簽訂合同，不得擅自變更。除因政府出臺新的政策或不可抗力因素外，甲、乙雙方不得再行訂立背離合同實質性內容的其他協議。

（二）因乙方原因解除合同以及租賃到期合同終止的，乙方承租期間因經營需要所實施的裝飾裝修改造部分，甲方不作任何形式的補償或賠償。

（三）有下列情形之一的，本合同解除，按乙方實際承租時間結算租金及各項費用，甲乙雙方互不承擔違約責任，互不進行任何經濟補償或賠償，甲方對于乙方承租期間的裝飾裝修部分不予任何形式的補償或賠償。如果政府部門、拆遷單位對于房屋的裝飾裝修部分進行專項經濟補償，補償款可由乙方所得，乙方若對補償款有異議，由乙方自行與補償款項支付方協商，不得以此為由拒絕騰空返還房屋：

1.該房屋因城市建設需要或所在地段整體開發需要等被依法列入房屋拆遷范圍的。

2.因自然災害、政府政策調整等不可抗力因素致使房屋毀損、滅失或造成其他相關損失的。

3.其他不可預見的因素導致合同無法履行的。

（四）乙方有下列情形之一的，甲方有權單方解除合同、收回房屋，并通知乙方限期騰空搬離，對于乙方承租期間所實施的裝飾裝修改造部分不予任何形式的補償或賠償：

1.擅自將該房屋轉租、轉讓或轉借給第三人的；

2.逾期支付租金超過30個日歷天的；

3.欠付租金等各項費用金額累計達人民幣 元（￥ ）的；

4.擅自拆改、變動或損壞房屋主體結構的；

5.未經甲方書面同意擅自拆改、變動或損壞房屋二次結構的；

6.在租賃期間，乙方未按照甲方要求進行安全整改達到3次的或拒不配合甲方安全檢查的；

7.未經甲方書面同意進行裝飾裝修的；

8.利用該房屋從事違法活動的；

9.利用****政府規章、地方性法規、行政指令等所有規范性文件的活動的；

10.因對該處房產的不當經營或使用行為導致甲方被投訴、起訴或陷入其他爭議、糾紛的，或有其他損害甲方利益行為的。

第十一條 甲方違約責任

（一）甲方未按約定時間交付房屋，每延遲一天應按 元/天的標準支付違約金(或按延遲的時間對租賃期限作相等的順延)。

（二）租賃期內，因甲方單方面原因需提前解除合同的，甲方應提前 45日以書面形式通知乙方，否則須向乙方支付違約金人民幣 （￥ 元）。

（三）如因該房屋的產權糾紛給乙方造成損失的，甲方應賠償乙方的損失。

第十二條 乙方違約責任

（一）乙方有本合同第十條第（四）款第1、4、5、6、7、8、9、10項情形之一的，應向甲方支付違約金人民幣 （￥ 元），并另行賠償甲方因此遭受的所有損失。

（二）未經甲方同意，乙方擅自對該房屋進行裝飾裝修、改造或在施工中破壞房屋結構、附屬設施設備、產權界限的，甲方有權要求乙方賠償損失，并有權要求乙方恢復原狀。

（三）租賃期內，乙方因經營不善等原因需提前解除合同的，應書面通知甲方，并按如下方法處理：

1.提前45個日歷天以書面形式通知甲方，且已履行租期達兩年及以上的（其中租期四年以上的需履行租期過半），無需承擔違約責任；

2.提前45個日歷天以書面形式通知甲方，履行租期未達兩年的（其中租期四年以上的未履行租期過半的），需向甲方支付違約金 一個半月租金 元。

3.未提前45個日歷天以書面形式通知甲方，但履行租期達兩年及以上的（其中租期四年以上的需履行租期過半），需向甲方支付違約金 一個半月租金 元。

4.未提前45個日歷天以書面形式通知甲方，且履行租期未達兩年的（其中租期四年以上的未履行租期過半的），需向甲方支付違約金 三個月租金 元。

（四）租賃期內乙方未按約定時間支付租金的，除須補交租金外，每遲付一天應按照未支付租金日萬分之四的標準支付違約金。符合本合同第十條第（四）款第2、3情形的，甲方仍有權行使第十條約定的相關權利。

（五）租賃期滿或合同解除后，乙方未按約定時間騰空并返還甲方房屋的，每延遲一天按最后一期租金標準日租金的1.3倍支付資產占用費。

（六）乙方同意租賃期內產生的違約金直接從乙方履約保證金中扣除，不足部分由乙方另行支付。

（七）因乙方違約，甲方通過訴訟途徑主張債權的，甲方實現債權的費用（包括但不限于律師費、訴訟費、訴訟保全擔保費、交通費、差旅費、公證費、鑒定費等）由乙方負擔。

第十三條 乙方接收房屋后，該租賃房屋、附屬設施設備及房屋內物品的全部安全及消防責任均由乙方承擔。租賃期內如果發生因乙方經營違反安全消防規定、消防器材配備不齊全、安全管理混亂且不予整改的或對于突發安全消防事件處置操作失當而造成經濟財產損失的，則視為乙方重大違約行為，乙方須承擔全部賠償責任及法律后果，同時甲方有權據此單方面解除本合同。

第十四條 特別約定

(一)房屋交付后，乙方可根據自身情況自行購買相關財產保險，對因房屋滲漏、盜竊、火災、水災、地震等原因引起的財產損失，甲方不承擔補償或賠償責任。

(二)乙方同意如下聯系地址、聯系電話、微信、QQ、電子郵箱作為甲方催收租金通知、安全通知、解除合****人民法院各種法律文書的送達地址和聯系方式。

聯系地址：

聯系電話：

微信：

QQ：

電子郵箱：

乙方應確保上述聯系地址、聯系電話、微信、QQ、電子郵箱的準確性和暢通性，如因信息不準確或者發生變更時未書面通知或未及時書面通知甲方，造成乙方未能****人民法院發出或送達的材料或通知時，由此產生的不利法律后果由乙方自行承擔。

乙方同意上述聯系地址、聯系電話、微信、QQ、****法院各種法律文書的送達地址和聯系方式，****法院于2017年7月19日頒布的《關于進一步加強民事送達工作的若干意見》中有關送達的規定及自愿接受因不能送達而產生的不利法律后果。

（三）乙方一旦發生以下情形，甲方無需履行任何通知義務，有權單方決定采取斷水、斷電措施，并有權采用砸鎖、推墻等破壞性方式進入該出租房屋內，收回房屋、解除合同并無償取得房屋內所有物品的所有權，由此給乙方或第三方造成的全部損失，全部由乙方無條件承擔，乙方對此表示認可且承諾不提出任何異議：

1.合同期滿且雙方未能續簽的情況下,乙方自合同期滿之日起5個自然日內未向甲方返還房屋的;

2.擅自改變租賃合同中約定的房屋用途的；

3.乙方發生本合同第十條第（四）款約定情形之一的。

（四）該房產按成交時的現狀交付。乙方在競價前已現場勘查房屋現狀，競價后即視同乙方了解并接受房屋現狀。凡涉及水電改造、增容、消防改造、房屋維修（不包括房屋主體結構損壞）等事項，均由乙方自行負責，甲方不承擔任何責任。

（五）乙方應無條件配合甲方的安全檢查，并按甲方要求進行安全整改，拒不整改的，甲方有權解除合同并全額扣除乙方支付的履約保證金以作為甲方對該合同標的房產的安全整改資金和違約金，不足部分，甲方仍有權向乙方追償。

第十五條 爭議的解決方式

如本合同在履行過程中發生爭議，雙方應協商解決，協商不成的，****人民法院起訴。

第十六條 本合同經雙方簽字或蓋章后生效，并報相關部門備案。

本合同一式六份，其中甲方執三份，乙方執二份，相關部門備案一份，均具有相同法律效力。

附件一：《房屋使用移交表》

附件二：《到期(退租）房產收回表》

附件三：《安全經營管理責任協議書》

甲方： 乙方：

統一社會信用代碼： 統一社會信用代碼：

法定代表人： 法定代表人：

代理人： 身份證號：

地址： 代理人：

聯系電話： 地址：

聯系電話：

年 月 日

合同附件一：

合同附件二：

合同附件三：

安全經營管理責任協議書

合同編號：

甲方（出租方）：

乙方（承租方）：

為了貫徹落實《中華人民**國安全生產法》和《中華人民**國消防法》，進一步執行“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全工作方針。在保障人身和財產安全及甲乙雙方的合法權益的前提下，明確雙方各自的安全管理責任，經甲乙雙方共同協商達成一致，簽訂本協議，并共同遵守執行。

一、根據“誰使用，誰負責”的安全管理責任原則，甲方將租賃房屋移交給乙方后，租賃房屋的使用、管理、租賃房屋內設施設備和租賃房屋其他配套設施設備的安全責任由乙方承擔。

二、甲方安全責任、權利和義務：

（一）甲方作為房屋管理單位，對房屋的質量安全承擔以下責任：

1.認真貫徹執行安全法律法規，****管理部門對安全管理工作的監督、檢查和指導工作。

2.向乙方移交的租賃房屋質量符合法律規定。

（二）甲方作為出租方，享有下列權利：

1.甲方（在乙方的陪同下）有權進入乙方經營場所進行安全檢查，發現安全隱患有權要求乙方及時整改，并將整改的結果書面告知甲方。

2.甲方有權對乙方的二次裝修方案和裝修過程進行審查監督，督促乙方按消防部門審批要求施工，并要求乙方提供消防部門的驗收意見書(或消防驗收合格證)。

3.甲方如發現乙方有從事非法生產經營活動時，****政府相關部門檢舉，且有權據此解除《房屋租賃合同》。

4.甲方有權對乙方的安全管理工作進行相關的協調與督管。

（三）甲方的義務

甲方有義務配合相關部門開展安全檢查活動，協助相關部門調查安全事故的原因。

三、乙方安全責任、權利和義務：

（一）乙方在使用租賃房屋過程中，應履行安全生產主體責任，建立健全安全生產管理制度，自覺接受甲方的安全檢查和落實甲方的安全整改通知。乙方法定代表人（或負責人）及安全管理具體負責人是乙方的安全生產責任人，對在租賃場所范圍內從事的生產經營活動負有下列安全責任：

1.乙方確保從事的生產經營活動在國家安全生產相關法律、行政法規、部門規章、地方性法規、地方政府規章和規范性文件規定范圍內進行。

2.乙方未經甲方書面同意擅自轉租給第三方而產生的一切安全責任由乙方承擔，與甲方無關；乙方在其承租的房屋內為從事生產經營活動而找尋的合伙人（或**人），合伙人（或**人）的一切安全責任由乙方承擔，與甲方無關。

3.乙方在租賃房產內從事生產、倉儲、餐飲、娛樂、旅館等經營活動的，應當在確保依據安全生產相關法律法規的要求，通過消防部門的驗收，取得相關合格證件后，方能從事以上生產經營活動。

4.乙方應根據法律法規或規范性文件的規定要求，在經營場所內配置滅火器、滅火毯等消防設施設備，****設備處于可正常使用狀態。

5.乙方應確保消防通道及安全出口的暢通，且不在配電箱、消火栓、滅火器等設備設施前面堆放物品阻塞設備設施的取用。

6.乙方租用場所僅用作倉庫時，確保不存放易燃易爆危險化學品，并告知甲方所存放的物品的危險特性。

7.乙方將****餐廳、旅館、娛樂場所等人員密集場所的，應當確保場所內（除廚房內按法律規定存放少量的瓶裝煤氣外）不存放易燃易爆危險化學品。生產經營所必需的瓶裝煤氣須嚴格按照相關規定的用途和方法正確使用；煤氣瓶須按相關規定定期送往技術檢測部門進行檢測，檢測合格方能使用。

8.乙方確保不在租賃場所進行私自隔間、隔樓等違章搭建，嚴禁“三合一”“多合一”等現象發生（“三合一”場所指企業員工集體宿舍與生產作業、物資存放的場所相通連的場所；“多合一”場所指集生產加工、儲存、經營、生活住宿等為一體的場所）。

9.乙方確因生產經營需要在場所或倉庫內存放少量危險化學品的，應書面通知甲方，在經過甲方書面同意后才可存放，同時告知儲存的種類、數量及采取的防范措施。

10.乙方確保對所承租的場所進行日常安全檢查和事故隱患排查治理。如：電線是否裸露、危險化學品的儲存和使用是否安全、設備設施是否完好、消防器材是否有效、消防通道和安全出口是否暢通等。

11.乙方確保在承租的場所區域內安全使用明火設備及高功率電熱器具，不亂拉亂接電線，嚴禁超負荷用電。

12.乙方確保主要負責人、安全管理人員、特種作業操作人員經專門機構培訓合格后持證上崗。

13.乙方確保對其場所內存在的危險有害因素進行安全標識及告知其員工，并進行全員安全培訓，使全員具備本崗位的安全生產知識和技能。

14.乙方確保建立安全生產事故應急救援預案并定期組織演練。

15.針對租賃房屋內的電梯、鍋爐等特種設備和與租賃房屋配套使用的變壓器等特種設備，由乙方負責租賃期限內的安全維護和管理工作。

（二）乙方作為承租方，享有下列權利：

1.乙方有權利對甲方提供的租賃場所內的配套設施設備進行檢查驗收和確認，并負責對該部分設施設備進行日常安全管理和維護。

2.乙方發現房屋質量有安全隱患存在時，有權要求甲方協助乙方進行整改，并積極配合采取有效的整改措施。

當隱患無法排除時，乙方****管理部****政府部門匯報，并停止生產經營活動。

（三）乙方作為承租方，有下列義務：

1.乙方在接收房屋時應盡到嚴格的驗收義務，并將房屋存在的安全隱患問題在接收房屋后兩日內及時書面告知甲方，否則視為乙方在接收租賃房屋時，房屋不存在任何安全隱患。

2.乙****政府相關部門的安全執法檢查，并對檢查中指出的問題在限定的時間內進行整改，否則由此產生的后果由乙方自行承擔。

3.乙方有義務全力配合并參加甲方組織開展的安全活動及事故應急救援預案演練等。

4.乙方有義務開展經常性的安全教育培訓，以及參加安全宣傳教育活動。

5.發生安全事故等險情時乙方有義務及時報告相關部門，同時立即通報甲方，并配合和協助相關部門的調查。

四、違約責任：

（一）如因甲方原因，造成乙方損失的，甲方應給予乙方相應賠償，乙方有權要求甲方及時整改。

（二）如因乙方原因，造成甲方損失的，乙方應立即整改，并給予甲方相應賠償。

（三）如甲方查出乙方違反協議約定內容經營存在安全隱患的，乙方必須在甲方限定期限內整改恢復、消除隱患；逾期拒不整改的，甲方有權對乙方逾期未整改的租賃場所進行停水、停電措施，甲方同時有權解除《房屋租賃合同》及本協議，乙方支付的全部履約保證金作為違約金扣除不再退還，因此產生的損失仍全部由乙方承擔。

（四）因乙方管理不善、操作不當、擅自變動房屋結構等原因造**全事故的，甲方有權解除《房屋租賃合同》及本協議，乙方支付的全部履約保證金作為違約金扣除不再退還，同時乙方須承擔安全事故責任和賠償相關損失，乙方還應負責組織維修、恢復原狀（需經檢驗合格），并承擔因維修、檢驗等產生的一切費用。修繕后須將相關部門的安全檢驗合格報告提供一份給甲方。

五、本協議未盡事宜，按照《中華人民**國消防法》《中華人民**國安全生產法》等相關法律法規、地方性法規、地方政府規章和相關規范性文件處理。

六、本協議自甲方法定代表人簽字或加蓋公章/合同專用章和乙方簽字或蓋章后生效。本協議一式五份，甲方持有三份，乙方持有二份，均具有相同法律效力。

七、本協議作為《房屋租賃合同》的有效組成部分，與《房屋租賃合同》具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

日期： 年 月 日